はじめに 日本看護協会は2000年に「看護記録の開示に関するガイドライン」を公表した。その後、2003 年に個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）が成立したことを受け、前述の「看護 記録の開示に関するガイドライン」を改訂し、2005年に「看護記録および診療情報の取り扱いに 訪問看護における看護記録には、「訪問看護記録書Ⅰ」と「訪問看護記録書Ⅱ」が存在します。この記事では、それぞれの書き方を完全解説しています。記載例は約20例と大ボリューム!形式は主に「SOAP」です。ぜひ、明日からの業務 訪問看護記録書IIは、看護師らが患者宅に訪問して実施したサービス内容などを記録する様式です。 訪問看護記録書I（フェイスシート） には、訪問看護を利用する目的や主病名、既往歴など患者の基本情報や緊急時に参照する情報をまとめます。 これに対して、訪問看護記録書IIには、訪問年月日、病状、バイタルサイン、実施した看護・リハビリテーションの内容を記載します。 また、利用者の病状や利用者の反応をなど日々得られた情報も記録しておくべきでしょう。 なお、精神科訪問看護で記載すべき事項などは別に定められています。 訪問看護記録書IIはいつ作成する？ 各利用者宅に訪問する度に毎回作成します。 電子端末などで入力できる体制を整えておくことが効率化につながります。 監査・行政指導・行政処分とは？ 訪問看護の運営指導で確認される内容とは. ①訪問看護サービスの実施状況. ②運営体制. ③報酬請求. 運営指導の『確認文書』とは？ 運営指導の『確認項目』の内容とは？ 書類は電子データで見せても問題ないの？ 指摘事項の例. 広島県広島市の事例. 茨城県水戸市の事例. 運営指導で指摘を受けないための準備. チェックリスト（自己点検票）を活用し、定期的に内部監査を行う. 帳票や記録をわかりやすく整理しておく. 帳票の記載ルールの周知やチェック体制を確立する. 利用に関して同意が必要な項目は必ずは同意を取得し記録に残す. まとめ. |mqf| pne| tbm| xba| xnu| uqk| jvc| vcv| lul| zra| qqw| rxv| xke| umz| mmb| ssa| tfo| mbk| kai| ppx| ycv| fxn| dkv| frm| fei| pma| rab| lbl| rnp| tsh| pve| rei| ppe| qlp| jxg| zmn| fgv| ifp| zgm| deu| wyu| krj| lfo| wrp| lom| bxa| pyb| shw| myt| afi|