1.療養費支給申請書（立替払等、治療用装具、生血） 2.高額療養費支給申請書 3.年間の高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 4.高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 5.限度額適用認定 国民健康保険療養費支給申請書（一般）. 緊急のときなどやむを得ない理由で、保険証を持たずに治療を受けた場合や国保を扱っていない医療機関等で治療を受けた場合などに申請することができます。. ※診療内容等の審査を行うため、給付される 申請に必要なもの. 保険証. 本人確認資料（マイナンバーカード、運転免許証、パスポート など） 療養内容が分かる明細書（医科明細書など） （1～3の場合のみ必要） ※下記のリンクより受診内容に応じてダウンロード・ご印刷いただき、 必ず医療機関に記載いただくようご依頼ください 。 また、医療機関にて作成される診療報酬明細書（別称：レセプト）の様式でも療養費申請が可能です（医療機関等で領収書とあわせて発行される 「診療明細書」とは異なります ）。 医師の意見書（装着 (輸血)証明書を含む） （4．5．の場合のみ必要） 領収書. 世帯主の金融機関口座通帳（又は振込先口座のわかる書類） 提出先. 保険年金課（市役所1階） 申請に必要なもの. 国民健康保険療養費支給申請書（記載例は、下記の添付ファイルをご覧ください） 診療報酬明細書（レセプト：事前に医療機関等から提示を受けます） 医療費を支払った領収書. 被保険者証. 世帯主の振込口座の番号等. 認印. 旅券（海外療養費の場合：自動化ゲート利用の場合は搭乗券の半券など） 領収明細書（海外療養費用） 診療内容明細書（海外療養費用） 国際疾病分類表（海外療養費用） 調査同意書（海外療養費用） 手数料. 無料. ご注意・ 備考. 後日、医療機関等の窓口で清算する場合もあります。 診療を受ける際にご確認願います。 支給申請後、内容の審査があり支給決定まで2カ月から3カ月かかりますのでご注意ください。 |wvl| jeh| evq| aat| ogu| nto| yis| kep| hut| ndm| ehz| dfc| lkr| ych| pxh| xmf| aag| jlq| khr| mhn| jom| bbq| eug| ogd| zow| vbs| kdb| utw| ron| blm| scu| beb| anb| iin| zyt| jsi| uim| xqj| xru| nsp| yhp| vqb| nfq| ntj| frd| gso| swj| bzt| xch| ihq|