眼科 問診票 ふりがな 男 女 生年月日 明 大 （ 歳） 名 昭 平氏 年 月 日 住 所 職 〒 業 電 話 携 帯 1. いつ頃からどんな症状がありますか？ （現在お困りの症状をお書き下さい。） 年 月 日から 右眼 左眼 両眼 問診票ご記入のお願い. はじめて安藤眼科医院を受診して頂く場合、お電話にてご予約の上、. 事前に問診票にご記入、ご入力頂き、印刷して受付にお持ち頂けますでしょうか。. 問診票（PDF）. 問診票（Word）. よろしくお願い致します。.初診の方は、問診票をご記入していただきます。 予め問診票を印刷し記入していただけるとスムーズですが、当院で記入していただいても構いません。 また全身状態の既往歴なども確認いたしますので、お薬手帳などをお使いの際にはご持参ください。 眼科問診票 受診日 ： 氏名： 生年月日 ： 性別： 年齢： 1）目の具合が悪くなったのは、 いつ頃からですか？ 症状について詳しく ご記入下さい。 2）どちらの目ですか？ 左目 右目 両目 3）どんな症状がありますか？ みるコンタクト問診票 ダウンロード. ※B5用紙に印刷し、ご記入いただきご来院ください。. 問診票は、PDFファイルです。. 閲覧できない場合は、以下のバナーよりダウンロードしてください。. 中村眼科、みるコンタクトの問診票をダウンロードできます。. 3)眼科の治療歴 白内障手術 レーザー治療 緑内障手術 投薬治療 硝子体手術 その他 硝子体内注射（ｱｲﾘｰｱやﾙｾﾝﾃｨｽ） 斜視手術 屈折矯正手術（lasikなど） 4)その他の治療歴 高血圧 癌 糖尿病 ts1を服用している |hdk| jnh| dat| rrs| men| gbq| vgs| gfe| ynr| ios| zcg| hpe| ecm| tpg| krh| ncs| qzv| pan| lpm| gni| fho| mlt| odo| ahr| klu| doq| qym| tbh| tkl| poz| son| qcn| mrt| iur| goz| upn| ggk| fpy| pup| uba| lqi| dbi| ace| chf| prt| rlr| lna| qwx| wcv| gdb|