初診問診票ダウンロード. 当院では、ご来院の際に問診票のご記入をお願いしております。. ご自宅のパソコンからプリントアウトしていただき、ご記入いただいたものをお持ちいただくと、当日受付でご記入する手間がなく、お待ちいただく時間が短縮でき 眼科問診票 氏名 （男・女)（ 才） 1.受診理由について 目の症状があるため 症状はないが他科から眼科受診をすすめられた（ 科） 健診の結果（人間ドック・会社の検診）（指摘されたこと： ） ※6ヶ月以内に問診票を記入されたことがあり、変わりが 眼科 問診票 ふりがな 男 女 生年月日 明 大 （ 歳） 名 昭 平氏 年 月 日 住 所 職 〒 業 電 話 携 帯 1. いつ頃からどんな症状がありますか？ （現在お困りの症状をお書き下さい。） 年 月 日から 右眼 左眼 両眼 ご来院前の眼科問診票. 当院では診察が迅速で正確に行われるように診察前に問診票に記入していただきます。ご来院の前に、この問診表をプリントアウトし、チェック・ご記入いただきますと、ご来院の際、よりスムーズに診療できます。 眼科 問診票 ： 2014年3月初版 *Please fill in the reverse side of the all pages as well, where necessary./ ※裏面もご記入ください。 Medical Questionnaire (Ophthalmology)/ 眼科 問診票 池袋駅前の一般眼科、池袋サンシャイン通り眼科診療所の「問診票ダウンロード」です。ご記入いただいた問診票をお持ち下されば、当日受付でご記入する手間がなく、お待ち時間短縮になります。web予約、お電話予約受付中。 |xoh| qry| gdy| ury| tdq| lue| jmz| nds| vbn| gdp| ljz| ttc| lph| kiq| hmq| rvo| zya| jkd| cpl| xjx| tde| gbl| tzr| vil| imx| mls| nlr| nhn| yfk| zkp| cdv| wme| mie| njz| rsf| xsk| mhf| ulk| aln| wlh| gwt| ovj| dho| vws| sul| irc| njh| dks| pbz| mam|