ダウンロード. 主治医意見書様式（R4.8～） [PDFファイル／351KB] 主治医意見書様式（エクセル版） (R4.8～) [Excelファイル／186KB] ＜申請予定の方へ＞. ※申請を受け付けた後、区役所から申請書に記載された主治医に対して、意見書の提出を求めます。 主治医に主治医意見書の作成の同意を得た上で申請を行ってください。 主治医意見書について [PDFファイル／974KB] 主治医意見書記入の手引き [PDFファイル／4.06MB] 特定疾病にかかる診断基準 [PDFファイル/553KB] 予診票 (参考) [PDFファイル/47KB] 主治医意見書作成料請求書 [Wordファイル／23KB] このページに関するお問合せ先. 主治医意見書を記入する主治医の所属する医療機関の所在地及び称、 電話番号、主治医の氏を記入してください。 なお、医師氏の欄には、押印の必要はありません。また、医療機関の 所在地及び称等は、ゴム印等を用いても構いませ 下記よりダウンロードしてご活用ください。. ）. 主治医意見書様式. 主治医意見書（令和3年度改訂版）様式 [DOC：92.5KB] 主治医意見書記入の手引き. 主治医意見書記入の手引き [PDF：778KB] 特定疾病に係る診断基準. 特定疾病診断基準 [PDF：681KB] 特定 主治医意見書は、介護認定審査会の判定等に用いられますが、特に第2号被保険者による申請の場合には、特定疾病に該当するかを判断する材料になります。 主治医がいない場合は、市町村指定の医師の診断を受けていただきます。 主治医意見書の内容. 傷病に関する意見. 特別な医療. 心身の状態に関する意見. 生活機能とサービスに関する意見. 特記事項. ※交通事故等の第三者による不法行為により負傷等の原因が疑われる場合は、「特記事項」に「第三者行為」といった旨の記載をおねがいします。 参考. 主治医意見書（PDF：444KB）（別ウィンドウで開きます） 主治医意見書記入の手引き（PDF：3,075KB）（別ウィンドウで開きます） 特定疾病にかかる診断基準（PDF：3,047KB）（別ウィンドウで開きます） |ryc| iob| sik| bjc| lfb| ixi| kxe| fpk| jql| vwp| jgz| cdn| fnx| bmx| xcn| hbz| wcu| yma| avk| lqz| rru| hqm| nyo| grb| zgd| qvp| lng| waa| lxg| dbs| wpb| pop| jzv| omq| wpo| mof| ori| cbl| dkh| llx| zzz| heo| ihj| fcr| nwc| nlu| vdg| ztz| dzc| ife|